CENSIMENTO DELL'AMIANTO.

MODULO DI NOTIFICA


Per coloro che sono interessati a segnalare la presenza di amianto nelle loro abitazioni o proprietà alleghiamo qui sotto il modulo predisposto dalla Regione Lombardia,da compilare ed inviare o consegnare alla A.S.L.competente per ambito territoriale.
Per la nostra zona l'A.S.L. competente è quella di BONATE SOTTO, c/o Istituto Bernareggi,Via Garibaldi 15.

Il modulo può essere scaricato anche dal sito della A.S.L. provinciale:

http://www.asl.bergamo.it/servizi/Menu/dinamica.aspx?idArea=16891&idCat=17222&ID=25043

.............................................................................................................................

Allegato n. 4-PRAL

Censimento amianto, registri e sistema informativo

Modulo NA/1 - pag. 1 di 2

Modulo NA/1 - NOTIFICA PRESENZA DI AMIANTO IN STRUTTURE O LUOGHI

Al Dipartimento di Prevenzione Medico della ASL di .........................................................

Il / la sottoscritto Cognome ............................................. Nome ..……………....…….......................

nato a ......................................... prov. ....... Il ....../......./............

residente in Via/P.zza ........................……........... n. ... Frazione / Località ..............................

CAP .................. Comune .………….................................................... Provincia …......

Codice Fiscale .................................………............................

Telefono .................................................... Fax .…………………................

Indirizzo di posta elettronica ......................................................…………...............

in qualità di:    ƒ proprietario         ƒ amministratore condominio          ƒ rappresentante legale

dichiara

1. Indirizzo dell'edificio o del luogo con presenza di amianto

Via/P.zza ………………...................................... N. ... Frazione / Località .......................................

CAP .................. Comune .......................…................ Provincia ………...

In caso di ditta/società/ struttura aperta al pubblico [vedi (*) punto 2], indicare la denominazione:

...................…………………….............................................................................................................

2. Destinazione d'uso prevalente dell'edificio o del luogo con amianto

ƒ Abitazione      ƒ Uffici

ƒ Struttura pubblica o privata aperta al pubblico (* specificare) .......................................

ƒ Fabbrica/Azienda

ƒ Altro (specificare) ...............................................................………………………...........

(*) Scuole di ogni ordine e grado - Strutture di ricovero e cura, Residenze Socio Assistenziali (RSA) - Uffici della pubblica amministrazione - Impianti sportivi, palestre, piscine - Alberghi e Case alloggio - Centri commerciali - Istituti penitenziari - Cinema, teatri, sale convegni - Biblioteche - Luoghi di culto (l'elenco non è esaustivo)

3. Luogo dove è presente l'amianto:

ƒ Fabbricato

ƒ Impianto

ƒ Deposito in area coperta

ƒ Deposito su terreno

ƒ Amianto naturale

___________________________________________________________________________________________________________

Regione Lombardia -D.G. Sanità - U.O. Prevenzione, tutela sanitaria e veterinaria                                            PRAL allegato 4 -

Modulo NA/1 - pag. 2 di 2

4. L’amianto è:      ›   Confinato        ›   non confinato (*)

(*) Confinato: materiale contenente amianto separato dall’ambiente da una barriera fisica permanente

5. Il sito con presenza di l’amianto è      ›  Accessibile (**)     › non accessibile

(**) Accessibile = possibilità di accedere al sito

6. Indicazioni sui manufatti contenenti amianto

Parametro	Amianto in matrice friabile		Amianto in matrice compatta
	Coibentazione di strutture murarie o metalliche	Coibentazione di impianti termici, tubazioni	Pareti o pannelli in cemento amianto, camini, eternit	Pavimenti in vinil amianto
Anno di posa (aaaa)
Quantità (Kg o m3)
Superficie esposta alle intemperie (m2)
Stato di conservazione (*)
Condizione del materiale con amianto (**)

(*)   Danneggiato meno del 10 % (<10%) / più del 10% (> 10%)

(**) Friabile – Non friabile (Friabile = materiale che può essere facilmente sbriciolato o ridotto in polvere con la semplice

       pressione manuale)

7. Vi è attività nel sito con amianto                               ›  SI          ›  NO (Dismessa)

8. È stato programmato l’intervento di bonifica         ›  SI          ›  NO

9. (se Sì) Tipo d’intervento programmato:                   ›  Rimozione    ›  Confinamento

                                                                                          ›  Altro ………………………………….

Data …../…../………                                     ________________________________________

     Firma del dichiarante (leggibile e per esteso)

___________________________________________________________________________________________________________

Regione Lombardia -D.G. Sanità - U.O. Prevenzione, tutela sanitaria e veterinaria                                            PRAL allegato 4 -